Il/La sottoscritto/a nato/a il a ( ) residente in ( ) via e domiciliato/a in ( ) via , identificato/a a mezzo nr. , rilasciato da in data , utenza telefonica , consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)

• di essere a conoscenza delle misure normative di contenimento del contagio da COVID-19 vigenti alla data odierna, concernenti le limitazioni alla possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno del territorio nazionale;
  
  
• di essere a conoscenza delle altre misure e limitazioni previste da ordinanze o altri provvedimenti amministrativi adottati dal Presidente della Regione o dal Sindaco ai sensi delle vigenti normative;
  
  
• di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto-legge 25 marzo 2020, n. 19, e dall’art. 2 del decreto-legge 16 maggio 2020, n. 33;
  
  
• che lo spostamento è determinato da:
  
  
  • comprovate esigenze lavorative;
  • motivi di salute;
  • altri motivi ammessi dalle vigenti normative ovvero dai predetti decreti, ordinanze e altri provvedimenti che definiscono le misure di prevenzione della diffusione del contagio;
    (specificare il motivo che determina lo spostamento):
    
    
    
• che lo spostamento è iniziato da ((indicare l’indirizzo da cui è iniziato)
  
  
  
• con destinazione ((indicare l’indirizzo di destinazione)
  
  
  
• in merito allo spostamento, dichiara inoltre che: